dag 7

Dag 7

Äntligen måndag! Upp och iväg och får bra frukost. Klart och kallt. Crisp clear, med en liten isande vind som letar sig in under skepparkavajen. Jag stod och vägde mellan dunjacka och skepparkavaj när jag åkte. Tittade på yr.no för att kolla vädret, men ville liksom inte riktigt tro på att det skulle bli så kylslaget. Ett djupt mänskligt drag, - självbedrägeri! Och så fryser man, men är förstås snygg… det är också viktigt.

Har inget inbokat på förmiddagen. Tar mig igenom en massa internetsidor om the internship här. Inga konstigheter egentligen. Mycket arbete under handledning på akuten och några kortare utflykter till andra kliniker. Regelbunden undervisning. Man bränner igenom the curriculum på 2 år, och så går det runt. Alla emergency medicineresidents som är på andra kliniker kommer naturligtvis. Journal clubs ngn gång / månad, M&M, grand rounds, residents håller föreläsningar och handleder interns och medicinstudenter, lite gyn, lite anestesi, lite ögon och öron. Ett program som följs helt enkelt. Här har de 72 residents sammanlagt, de går 4 år och en hel del kompletterar med fellowship i ett eller annat. Intagning en gång om året, så att man får skalfördelar med att få en klass som har ungefär samma ingång. Fakulteten är en hel massa människor, men de säger att de ändå är för få.

Dom frågar mig hur många residents som finns på SÖS, och jag svarar att jag inte riktigt vet. Så många olika varianter, så splittrat. Och vem vill egentligen bli akutläkare på riktigt?? Några vill det säkert, men det har varit lite för klent utfall hittills för att jag ska göra vågen.
Det skulle vara så mycket lättare om vi hade fler som siktade rakt mot akutsjukvård, så vi kunde få lite bättre tryck i det hela. Det är ju här vi ska lägga ner våra resurser. Att som nu spilla rätt mycket energi på de som ändå inte egentligen har tänkt sig akutsjukvård måste vi försöka sluta med. Då skulle vi rätt snabbt kunna få akutläkare som faktiskt blir de som är bäst på att sköta de akuta patienterna, och är stolta över det.  Inte bara läkare som arbetar på akuten…

Hänger lite på Adult ER. En massa på gång. Mer kaos idag. Rätt knöliga processer med provtagning och beställande av EKG osv. SÖS fungerar faktiskt rätt smidigt jämförelsevis. Konstigt att inte jobba. Hjärnan snurrar på som vanligt, men jag får inte göra något. Polycystnjurar, pyelonefriter, sickle cellkriser, fulla polacker, Hyperglykemier…Allt kollas med the attending. Notera dock att det inte bara är en specialist närvarande, utan 3 under det här skiftet. Varje attending har typ bara 2-3, som rapporterar, samtidigt som han eller hon tar patienter. Men det går inte speciallt fort..

På kvällen get together inne på Manhattan, Lukes grill på 3e avenyn/80e gatan. James har kommit upp från ett par dagar på golvet med ryggvärk. Mert är också där. Dricker öl och äter hamburgare. Gott och trevligt. Jag är inte en jättesocial människa, men jag måste medge att det är bra med sällskap ibland.

Dag 5 och 6

Lördag. Alltså ledigt. Svinkallt i rummet och det går inte riktigt att går runt och mysa. På med Icebreaker ylleunderställ i merionull, vanliga kläder och iväg. Tar mig in mot mitt favvofrukost ställe, cafeterian på SUNY, där jag nu har börjat hitta mat som jag faktiskt vill äta. Stängt. Inte så sugen på att tugga Delimacka i mitt iskalla rum.
Tar istället Tunnelbanan in till Manhattan hittar ett ställe uppe vid 42a gatan som serverar frukost. Blaskkaffe och svampiga pancakes med syrup. Känns inte helt perfekt, men illafall.
Vad gör man annars i NY?
Man går. Det går att gå hur mycket som helst. Funderar på att åka upp i Empire State Building, men vänder när jag förstår att det är ett par timmars kö.  Hittar istället ett annat högt hus som går att åka upp i. Rockefeller center, ”Top of the Rock”. Uppe på utkiksplattformen på 64e våningen skiner solen och sitter man i lä är det riktigt skönt. Sedan ner igen. Mera gång.

Tittar i lite olika butiker, men känner inget sug efter något. Längtar hem lite. Dricker att glas öl nere vid kajen på östra sidan.

Åker tillbaka till Brooklyn och funderar på var jag ska hitta något att äta. Hittills har jag inte sett porslin någon annan stans än hemma hos Romanos. Om nu det har någon betydelse.



Söndagen fortsatt klar och kall. Eftersom Amerika inte använder SI enheter, och heller inte någon temperaturskala som jag har någon relation till, så har man ingen aning om hur kallt det är, eller hur långt det är till någonting. Man vet heller inte hur fort det går eller vad något väger. Eller hur mycket juice det är i förpackningen? Gallon? Ounce?
Någon?

Tar mig till MoMa, äter frukost/lunch och tittar igenom det som hänger på väggarna. Otroligt coola lokaler. Jag är svag för Pollock. Promenerar. Undersöker marknaden för elektroniska saker. Äter igen. Jag passar på när det finns möjlighet och det gör det faktiskt på Manhattan. Porslin!

Hemma framemot 22-tiden. På tunnelbanan är det kvinna  som häver upp sin stämma och mässar. Fader vår. Sedan även lite sång, Jesus is my Lord på en för mig obekant melodi. Pågår ungefär två stationer. Ingen dans. Många plastpåsar i bagaget. Annars verkar det lugnt här ikväll.

Igår efter att jag släckt var det en krock just utanför mitt fönster. Ett ganska mjukt ljud av hur metall knycklas ihop och hur däck rutchar på asfalten. Jag tittar ut och ingen verkar svårt skadad. Någon timme senare är tre brandbilar och flera polisbilar på plats Inga sirener, men massor med folk och mycket blinkande ljus. Ser fram emot att det ska bli vardag igen.

dag 4

Efter  tre dagar på ett nytt ställe börjar man vänja sig vid det nya. Tiden som hittills gått otroligt långsamt sätter nu fart igen och börjar löpa på som vanligt.

I morse var det möte, PI i the executive boardroom bakom kafeet, Jag hade tur och trodde att jag hittat rätt dörr när några kommer fram och sätter upp en lapp och sedan avlägsnar sig rätt snabbt. Aningen senfärdigt går jag fram och läser på lappen, Mötet är flyttat till sal 3.6 i science building. Jag spårar efter de som satt upp lappen och hinner ifatt just när de ska in i hissen. Talar om vem jag är osv. Alla är otroligt vänliga och hjälpsamma. Sitter med på mötet som handlar om performance improvement. Man har förstås en massa problem även här med allt möjligt. En grej är att man fortfarande har parallella pappers- och datajournalsystem där uppdateringar inte går igenom, andra problem är patentnära analyser som inte registreras. Man har beställt 1000 u-hcg, men har bara 700 svar registrerade, - vart tog resten vägen?? Jag funderar lite över hur vi har det, och konstaterar att jag tror att det är bättre, men jag vet inte vem som har koll på det…

När det gäller koll finns andra incitament än hemma:
Allt är pengadrivet. Har man inget svar på analysen går det inte att skicka faktura till patienten f.v.b. till försäkringsbolaget, Inga pengar in… Ingen lön osv. Försäkringsbolagen betalar ingenting som det inte absolut måste. Tro mig! Jag har first hand experience. Efter att ha diskuterat med Dr Rinnert, som är chef för Emergecny department framträder lite överaskande att försäkringssituationen i USA till stor del ligger bakom framväxten Emergency medinine. Försäkringsbolagen vägrade betala för vård på akuten som inte sköttes av specialister, så det var bara för att sätta igång och utbilda.

Efter detta till Pediatric Emergeny, eller Peads som dom säger här. Möter Dr Rinnert, och följer med till möte uppe i den äldre delen av Kings County Hospital,  tegel och ett enormt hus som började byggas 1831. Mötet är en slags samling där olika leanprojekt presenteras. Mycket prat i dåliga mikrofoner, presentationer som involverar 10 personer där alla ska säga något. Resultatet blir att man inte hör någonting, och inte fattar någonting. Ändå sitter kanske 100 personer där och klappar händerna och är rätt snälla, utom några sköterskor som känner sig överkörda. Kommunikation är för viktigt för att lämnas folk som inte kan fixa ljudet –och ska man prata måste man se till att det går att höra vad man säger!

Tillbaka till paeds där jag hänger runt och ser vad som händer. Rätt lugnt just idag, så vi hinner snacka och kolla upp en del saker, t.ex.  hur sensitivt och specifikt är ultraljud vid misstänkt intussuception (invagination) . Väldigt hög visar det sig.
Jag slås av att alla, även de allra enklaste småsnuvor måste dras med specialisten, som signerar av alla patienter. Alla får dessutom uppföljning någonstans. Utan undantag. Vuxna med. Lite väl mycket hängslen och livrem om du frågar mig. Inte konstigt att  sjukvården här är så dyr. Jag känner inget starkt sug att införa obligatorisk uppföljning av alla som kommer till akuten, däremot ligger det kanske något i att läkarna under utbildning inte helt självständigt ska hantera patienterna. Tänk er scenariet att det inte blir några DRG poäng, eller någon ersättning för röntgen och lab som inte en specialist har signerat. Nu skickar underläkarna hem patienter utan att kolla med oss. Men dom får inte lägga in på sjukhuset. Här finns ju ett feltänk som är så uppenbart att man undrar om det är sant.

Är med på traumalarm. Det här ska vara ett Level 1 traumacenter. Man som är påkörd i låg hastighet kommer in. Riktigt rörig tillställning ca 25 typer i olika loofiga hoods och sweaters som kommer in och rör till det. Mycket oklart vem som gör vad, vem som bestämmer och vad är det för dresscode? Ingen alls! På ett sätt lite uppfriskande. ABCDE fungerar lite sådär skulle jag vilja säga. Tur att han inte var svårare skadad.. Ett par killar från ultraljudsgänget igår kommer förbi och gör Extended FAST. Dom ser inget patologiskt. Ska väl tittas igenom nästa torsdag i rummet ovanför värmepannan med Bagels och godis..

Dr Rinnert bor en bit bort i en finare del av Brooklyn, Jag får låna en cykel av honom och när jag är där och hämtar den visar han runt mig i huset. Jag är en lägenhetsperson,
(nog egentligen en penthousekille), men det här huset är verkligen helt fantasiskt. Tre våningar, kulturminnesmärkt,  balkonger åt alla håll, liten gård med hönor som ser till att det kommer ägg varje dag. I källaren har förre ägaren som var advokat byggt någon sorts badanläggning med bastu, avancerade duschar, kakelkar med grekiska ansikten där vattnet kommer ut ur deras munnar… Helt crazy! Och det här området där gatorna har engelska namn  som "rugby st"ligger granne med mina mera  mera gettoliknade kvarter.

Blir kvar så länge att det blir superbråttom till Manhattan för teaterföreställning. Sitter på tåg Nr 2 som kryper fram genom tunnlarna. Till slut upp på 42nd street och ska till 46th street och det är 10 minuter tills det börjar och jag försöker springa, men det är som i en dröm och det är folk överallt och det går inte att komma fram. Det slutar med att jag joggar på gatan på 7th avenue mitt i neonkaoset som inte direkt minskar känslan av att jag är i en dröm. Viker in på 46e gatan och håller på att löpa förbi Teatern när Joyce ropar på mig.

Sedan Tennesse Williams ”The milkman doesn´t come here anymore”  Helt OK. Halva salongen över 80år. Mycket rullatorer och specialkäppar. Kände mig mycket ung. Det var uppfriskande!

dag 3

Dag 3

Under natten snöstorm och åska. Hagel hade också kommit. När jag tittar ut genom mina ständigt fördragna gardiner ser jag vått vitt på marken. 

Ingen frukost uppdukad idag. Pallrar mig iväg till restaurangen i SUNY Downstate där frukost serveras. Som vanligt på nya ställen har man ingen koll på vad som finns och vad man vill ha, så det blir en blandning av fruktsallad, yogurt, bagels, croissant, juice och kaffe.  Jag är inte ensam. Alla verkar komma förbi för att köpa något. En annan av de strategier man har för att hålla människor i arbete. Man äter inte frukost hemma. Jag häpnar över alla engångsförpackningar. Allt är i papper och plast och inslaget i cellofan och nedpackat i små lådor. Varje plastbestick har ett eget litet plastfodral som man får jobba en stund med att få av. När jag har ätit klart har jag ett litet berg med sopor som ska ned i en papperskorg. Den blir full rätt snabbt. Men då har ju sopåkarna jobb också.
(Och det vet vi ju vilka som sköter soporna…)

Sedan till Ultrasound rewiew. I ett litet rum där det finns ett bord, och några stolar klämmer vi in oss. Det är ett par Attendings, alltså specialister som är specialutbildade, har gjort Fellowship i ultraljud. Det betyder att de spenderat minst ett år i specialträning och ofta även forskat, de ska nu titta igenom alla undersökningar som gjorts senaste veckan. Det är ett par hundra. Setupen är inte helt 100%ig. Litet trångt rum fullt med folk. Josh har med sig bagels och godis, så det mumsas rätt friskt. Sedan är det varmt. Jag har inte på mig ylleundertället, men det är påtagligt kvavt därinne. Och mörkt. Ultraljudsbilder flimrar förbi och det diskuteras livligt. Det sägs att ju större stad man lever i, desto fortare pratar man New York är Nordamerikas största stad, och Brooklyn är det största stadsdelen. Min engelska är hygglig, men jag är tvungen att anstränga mig rätt hårt för att hänga med. Det är varmt. Ingen luft. Hjärnan sväller av ansträngningen. En borrande huvudvärk ovanför vänsteröga gör sig påmind redan vid 10-tiden. Om man lägger handen mot golvet känner man att värme strömmar uppåt. Tydligen ligger sjukhusets värmepanna rakt under just detta rum. Perfekt!

Vid 12 går jag ut en sväng och får reda på att det möte jag planerat att gå på inte blir av.  Handlar lunchmacka på DELIN över gatan, och sedan tillbaka till saunan. Dom andra har också handlat lunch, och tuggandes på olika saker avhålls Journal Club. Två artiklar har förberetts och gås igenom rätt lättvindigt, det handlar om ultraljud och hcg  och den interindividuella variationen mellan olika undersökare vb mätning av Vena cava. Jag kan konstatera att mina Amerikanska vänner inte samtliga har förberett sig. Jag frågar lite om det, och det verkar vara så det är: Alla läser inte alltid. –Uppenbarligen ett globalt fenomen…

Sist kort, väl förberedd och genomförd föreläsning om abdominellt ultraljud. Det går att se fri gas, divertikulos, divertikulit, appendicit ileus, obstruktioner. Om man vet vad man ska titta efter, och hur man ska göra, finns all anledning att titta efter på dem som söker med ont i magen.

Stapplar ut och måste gå och lägga mig en stund. På kvällen in till Manhattan för att träffa familjen Romano i SOHO. Kärt återseende och jag får hemlagad mat för första gången på 3 dagar.

På vägen hem efter att ha skramlat i Subway i 40 minuter kommer jag av vid Winthrop St. Mörkt kallt. Ödsligt. Jag går två kvarter åt fel håll innan jag inser mitt misstag och vänder. Normalt sett har jag mycket god känsla för vart jag ska. Det här påminner om något. Min inre kompass är rubbad. Sedan kommer jag på var jag har varit med om detta tidigare. Ujjain, Madya Pradesh, Indien. Där gick jag alltid vilse.

Dag 2

Sovit rätt bra. Ingen av de jag pratat med som arbetar som akutläkare här är speciellt imponerade av JET LAG. Det är som att jobba natt. Det är ingenting speciellt. Normal procedure..

Kallt ute. +2  Snöglopp. Inget gå runt och ha det härligt i solen. Ylleunderstället får arbeta. Frukost hittar jag 6 m utanför min dörr där någon har bullat upp med Bagels, Philadephiaost , te, kaffe och någon sorts små syltförpackningar.  Sitter i en soffa framför en enorm platt-TV och mumsar på seg bagel och sörplar blaskigt kaffe. This is America!

CNN world har gått vidare från Libyen och härdsmältan i Japan till färskare nyheter, Liz Taylor har dött. 8 äktenskap, 7 män. Bomb i Jerusalem.

Sedan var det sambandet. Man klarar sig inte utan mobil längre. Irrar runt i the Neibourghood och letar efter AT&T. Är först inne hos en kille i en liten mobillåda som inte får igång min mobil med sitt  simkort. Kompetensen verkar inte 100%ig. Letar vidare. Har kollat vart jag ska på Google Maps men är tvungen att gå hem och kolla en gång till innan jag hittar fram. Det var mycket längre bort än jag trodde. Jag är tvungen att gå ända till Flatbush ave. Här hittar jag en telefonbutik som har hela och rena fönster, fin matta och anställda som artigt frågar om de kan hjälpa till.
Köper upp mig på simkort som ska fungera, men det gör det inte, min telefon är för provinsiell, den fungerar i alla länder jag varit i, men inte USA. Är tvungen att köpa en ny liten lur för 16 dollar.

Klockan 13 möter jag Mert Erogul som är specialist i akutsjukvård, vi ordnar ett ID till mig så att jag ska komma förbi alla vakter. ( man förefaller ha löst en hel del av sysselsättningen här genom att ge människor uniform och sätta dom i olika små burar, eller bakom diskar) , sedan har alla små id-.kort som ska granskas, inte jättenoga, och så viftar vakten med handen, så får man gå förbi.
Känns rätt mycket 1900tal. Eller Indien. Definitivt mycket känsla av Indien. Men inga kor på gatorna.

Tillbringar några timmar på de olika sjukhusen Kings country Hospital, och SUNY Downstate University Hospital, Mert introducerar mig till massor av människor, och jag skakar händer och försöker förklara vad jag gör där. Mitt första intryck är att det är trångt och rörigt, varmt, och smått kaotiskt. Jag känner mig ändå rätt hemma. Människor på britsar som ligger och är mer eller mindre sjuka.

Tittar helt kort på deras kombinerade liggare och journalsystem.
Från sökorsaken får du upp en mall där du klickar dig fram och producerar en journal som är helt processtyrd. Kommer någon med skallskada kommer du inte undan att följa vårdprogrammet, ordinera rätt övervakningsnivå, skriftlig info och uppföljning printas ut automatiskt. Det är ytterst svårt att glömma något. Som att ha alla vårdprogram på SÖS integrerade i journalen med checklistor som man inte kommer undan, Slutklämmen blir att en specificerad faktura går till patenten och försäkringsbolaget.

Avslutar dagen hos Stephan Rinnert som är vice chairman of education and faculty development of emergency medicine. Vi lägger upp ett litet program för de närmaste dagarna Det är mycket på gång överallt, hela tiden. Imorgon blir det Ultraljud på förmiddagen konferens på eftermiddagen.
Pratar kort om hur utbildningen fungerar. Väldigt målstyrt. Väldigt kontrollerat och övervakat. Alla evalueras hela tiden. Residents utvärderas i alla fall en gång i månaden… Är det något som inte fungerar får man reda på det snabbt. Allt upplagt och loggat på något som heter new innovation.com

Det vi håller på med är något väsensskilt. Märkligt nog förefaller vi lyckas utbilda läkare som fungerar rätt bra. Eller hur vet vi det förresten? Ingen formaliserad evaluering efter AT provet… När jag tänker efter har jag träffat en och annan som definitivt inte haft den kunskapsnivå som krävs för att arbeta som läkare.

Specialistexamen i akutsjukvård blir allt svårare att komma runt. Det är helt enkelt en väldigt bra idé.

dag 1

OK, Dag 1.

 Upp tidigt som vanligt, och i med lite gröt. Väcker Stella som jag lovat och hon ligger och hänger i soffan en stund medan jag försöker komma ihåg allt jag ska ha med mig. Kollar listorna. Arlanda händelselöst. Kommer dit typ för tidigt, Incheckning och bagagedrop tar högst 10 minuer, sedan in genom security som inte heller krånglar. Jag som har så mycket metall i kroppen, verkar inte vara något problem…

Alldeles för lång tid innan planet går. SK 903. Festar på kaffe och chokladcroissant. Överraskande billigt!  Läser alla tidningarna. In i Planet som nästan är fullt. Det finns en del ströplatser här och där. Jag sitter på 28G om ni vill kolla i SEAT GURU, bredvid sitter en smal kvinna som är väldigt försynt. Vi säger hej och inte så mycket mera. Konstaterar att G platsen som är ut mot gången har bättre utrymme för benen än H som är vid fönstret, precis som SEAT GURU förutsagt. Orkar inte titta på någon film Sitter och blundar ett par timmar tills maten kommer. Helt ok. Köttbullar o potmos. Konstig aprikosefterätt. Nåväl, sedan Bok. Kroppens Geni av Sverker Sörlin. Om skidåkning, Norge, filosofi. Bra men kanske lite väl udda och för specialintresserade??

Vi är framme på tidtabell, tidskillnaden är bara 5 timmar just nu, måste vara någon sorts mismatch med tidszonerna och sommartiden. Den timida kvinnan ber mig lyfta ned en tung väska, vilket jag gör. Maxvikten på handbagage är 8 kg. Jag uppskattar att den här väskan väger 25 kg. Hon har själv ingen som helst möjlighet att lyfta den. Den kan bara hanteras rullande. Hon tackar , och rullar iväg. Vad var det i väskan? - uran??

Spänningen stiger. På Amerikansk mark. Man är tvungen att lämna fingeravtryck för att komma in i landet. The Immigration officer småpratar lite om vad jag ska göra här. Jag vet att det är låg sannolikhet att jag blir stoppad, men jag håller tyst med att jag ska besök ett sjukhus. Man vet aldrig, kanske behövs någon specialstämpel, eller visum…

Tullen har en söt Beagle som glatt nosar upp alla som har glömt mat i sina väskor, eller knark?? Husse verkar mest småsnacka med dem vars väskor hunden intresserar sig för. Verkar inte vara så farligt. Nog mera äpple än narkotika.

Kollar sambandet. Min telefon lirar inte med USA. Inte ett ljud, ingen signal. Försöker koppla upp mig på nätet.  Fungerar inte. Tar en Taxi. Lång resa. Killen som kör är inte från stan ( inte ens från landet) och vet inte riktigt vart vi ska. Ingen har hört talas om Kings Country Hospital och han har en GPS som han inte vet hur den fungerar. Kör hursomhelst åt rätt håll. Kommer småningom fram. Han beklagar sig lite och vet inte riktigt hur han ska hitta tillbaka till New Jersey.

Äntligen framme.! Fyller i lite olika papper Här finns nät! Visas till mitt rum som är väldigt kalt. Det finns två sängar, två byråer, två skrivbord. Thats it. Ljusrörslampor. Måste köpa vatten och dasspapper, hittar en Duanes i nästa kvarter. Går en liten promenad runt sjukhuset. Rätt ruffigt. Inga kaukasier här inte, känner mig som en rätt ensam blekfis. Hittar tillbaka utan missöden, kollar in student halls som är typ GYM + annat, tillbaka till mitt rum och hänger lite. Är hungrig drar lite på det, är egentligen inte så sugen på att gå ut. Lite läskigt där ute. Bestämmer mig i alla fall för att jag måste ha mat och går nedför New York avenue till Church street, där det ligger några matställen. Går in i det första, någon sorts kombi Indier med lite China och allt möjligt..  Alla därinne ser ut som att dom är med i the Wire. Får en behållare med kyckling, ris och grönsaker för 5 dollar. Hemåt med mitt jaktbyte. Allt går bra, men det är en rätt stark känsla av att det inte är helt igenom harmoniskt i kvarteren häromkring.

Äter. Är lite svajig. Trött, men det gäller att hålla ut. I morgon sak jag försöka fixa telefonen och själva jobbet ska börja…